命运捉弄人,40岁高知女性肺癌患者,有基因突变却没有好靶向药

这周在门诊接诊一个肺腺癌病人,40多岁的女性,温文尔雅,应该算是高知吧(www.shaochai.cn)。可惜病情比较晚,失去了手术机会。她拿着一张基因检测报告来咨询,来的时候似乎还挺开心的跟我说:医生,我感觉我运气还比较好,你看EGFR基因有突变,靶向药是不是对我比较有效啊?这样我就不用化疗,不会掉头发了。仔细看了她的基因检测报告,看她高兴的样子,有点不忍心告诉她实情,考虑到后续治疗和预后,而且没有家属陪同,最终还是如实告诉她情况。实际上,她是EGFR20外显子插入突变,这类突变属于相对罕见突变,针对EGFR的靶向治疗效果都很差。

EGFR 由 28 个外显子组成,存在于第7号染色体短臂 7p21-14 区,大多数突变发生在 18、19、20、21 外显子,其中 19 外显子缺失突变约占 50%,21 外显子 p.L858R 点突变约占 40%,19外显子缺失和21外显子点突变是最常见的 EGFR 基因突变。这两种突变最符合靶向治疗,这类突变的晚期病人首选靶向药物。

然而还有一种EGFR突变,属于 20 外显子插入突变(EGFR 20 ins)。EGFR 20 ins 是 EGFR 突变的第三大类型,属于相对罕见、难治性突变,占EGFR突变的4-12%。与经典EGFR突变(19del和21L858R突变)相比,EGFR 20 ins的肺癌患者,无进展生存期整整少12个月。

EGFR 20 ins目前发现的有122种之多,除了一种(p.A763_Y76insFQEA)突变仍对靶向药有效,其他的突变类型对 EGFR-TKI 几乎无应答。有突变却无推荐的靶向药物,EGFR 20 ins的患者的治疗很是棘手。

目前临床上针对这类突变患者的治疗方式主要是依靠化疗。2020年05月,来自中国医学科学院的专家团队在Lung Cancer杂志发布了一项我国EGFR 20插入突变最大的真实世界研究数据,回顾分析了大量相关患者的治疗方案及实际结局。结论是,目前获批的几款靶向药,比如阿法替尼,奥希替尼等对这类突变患者的疗效均不如化疗。肺腺癌病人通常选择培美曲塞联合铂类,二线选择紫杉类联合铂类,化疗联合抗血管生成药物贝伐珠单抗也是常用方案,并且贝伐单抗联合化疗的PFS较单纯化疗明显更长。

EGFR 20ins一二线化疗之后耐药怎么办?

虽然一代靶向药对EGFR20ins无效,但二代的阿法替尼和三代奥西替尼可能能起到一定作用。2020年ASCO 报道了一项奥希替尼加量治疗 EGFR 20 ins 的 II 期研究,20 名患者接受奥希替尼 160 mg qd 治疗,ORR 为 25%,SD 患者为 60%,中位 PFS 9.7 个月。虽然与经典EGFR突变的18.9个月的PFS相比相差甚远,但也不失为化疗耐药后的一种选择。有研究显示,对于20外显子插入突变,西妥昔单抗或阿法替尼单独治疗对肿瘤无明显抑制作用; 然而,阿法替尼联合西妥昔单抗治疗对肿瘤生长有一定抑制作用。

波齐替尼是一个专门针对 EGFR 20 ins 的小分子 TKI 药物,今年 ASCO 上公布了研究数据,但研究未达到预设终点,总的 ORR 是 14.8%,中位 PFS 4.2 个月,不如之前的小样本研究结果。

EGFR 20 ins 是罕见、难治性突变,可选方案少,治疗效果差,生存期短。目前像TAK-788,美国 FDA 已授予其突破性疗法认定药物资格,但仍然是小样本研究。虽然EGFR 20ins发生率低,但中国人口基数大,病人数量多,未来急需针对此类突变的药物问世。

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